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49434 Neuenkirchen (Oldb.)
Marco Menke 
Koppelstraße 23
49593 Bersenbrück                                               
Tel.05439/607706      
Mobil:0171/6206015 
E-Mail: marco.menke@t-online.de      
Hiermit beantrage ich
Name: __________________ Vorname: _____________________
Geb. am: ________________ Strasse:_______________________
PLZ/ Wohnort:___________________________________________
E-Mail Adresse:__________________________________________
die Aufnahme
als Mitglied (15,00 € im Jahr, Kinder und Jugendliche bis 18 Jahre 5,00 € im Jahr) in den eingetragenen Verein
 Treckerfreunde Severinghausen e.V.
Ich erkläre mich einverstanden, dass der jährliche Mitgliedsbeitrag mittels SEPA Basislastschriftmandat jeweils zum 15. Februar des jeweiligem Beitragsjahres
Von meinem Konto mit der IBAN ______________________________
Bei der ______________________ BIC _____________________
eingezogen wird.
Neuenkirchen / Vörden, den _____________________________
________________________________
Unterschrift
Bankverbindung: Volksbank Dammer Berge eG, IBAN DE85 2806 1679 4804 7740 00
    
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